UROMEDICAL

Índice Internacional de Função Erétil

Nome:		Idade:
Data:		E-mail:

Nas últimas 4 semanas	Nenhuma atividade sexual	Quase nunca/ nunca	Poucas vezes	Às vezes	A maioria das vezes	Quase sempre /sempre
1. Com que frequência você conseguiu uma ereção durante a atividade sexual?	0	1	2	3	4	5
2. Quando você teve ereções com estimulação visual, com que frequência as ereções foram suficientes para a penetração?	0	1	2	3	4	5
3. Quando você tentou o intercurso sexual, com que frequência conseguiu a penetração?	0	1	2	3	4	5
4. Durante o intercurso sexual, com que frequência você conseguiu manter a ereção após a penetração?	0	1	2	3	4	5
Nas últimas 4 semanas	Não houve tentativa de intercurso	Extremamente difícil	Muito difícil	Difícil	Um pouco difícil	Não foi difícil
5. Durante o intercurso sexual, o quão difícil foi manter a ereção para completar o intercurso?	0	1	2	3	4	5
Nas últimas 4 semanas	Sem tentativa	De 1 a 2 tentativas	De 3 a 4 tentativas	De 5 a 6 tentativas	De 7 a 10 tentativas	11 ou mais tentativas
6. Quantas vezes voce tentou o intercurso?	0	1	2	3	4	5
Nas últimas 4 semanas	Nenhuma atividade sexual	Quase nunca/ nunca	Poucas vezes	Às vezes	A maioria das vezes	Quase sempre /sempre
7. Quando você tentou o intercurso, com que frequência ele foi satisfatório?	0	1	2	3	4	5
Nas últimas 4 semanas	Nenhuma intercurso	Nenhum prazer	Não muito prazerosa	Bem prazerosa	Altamente prazerosa	Prazerosa ao máximo
8. O quanto lhe foi prazeiroso o intercurso?	0	1	2	3	4	5
Nas últimas 4 semanas	Nenhuma atividade sexual	Quase nunca/ nunca	Poucas vezes	Às vezes	A maioria das vezes	Quase sempre /sempre
9. Quando você teve estimulo sexual ou intercurso, com que frequência sentiu a sensação de orgasmo ou clímax?	0	1	2	3	4	5
10. Quando você teve estimulo sexual ou intercurso, com que frequência teve orgasmo ou climax?	0	1	2	3	4	5
11. Com que frequência você sentiu desejo sexual?	0	1	2	3	4	5
Nas últimas 4 semanas		Muito baixo/ inexistente	Baixo	Moderado	Alto	Muito alto
12. Como você classificaria seu nível de desejo sexual?	0	1	2	3	4	5
Nas últimas 4 semanas		Muito insatisfeito	Moderadamente insatisfeito	Nem satisfeito nem insatisfeito	Moderad. satisfeito	Muito satisfeito
13. O quão satisfeito você esta com a sua vida sexual de um modo geral?	0	1	2	3	4	5
14. Quanto você se sentiu satisfeito com o relacionamento sexual com sua parceira?	0	1	2	3	4	5
Nas últimas 4 semanas		Muito baixo/ inexistente	Baixo	Moderado	Alto	Muito alto
15. Como você classificaria seu nível de confiança em obter e manter sua ereção?	0	1	2	3	4	5

Uromedical
R. Vergueiro 1855 - cj 114 - CEP: 04101-000 - Paraíso
São Paulo - SP - Telefax: (55 11) 5579-0008
uromedical@uromedical.com.br

by Connexion-Net